( 안내 ) 자전거 접수 시 제출서류

구분		세 부 내 용	비 고
준비 서류		① 안전확인검사 신청서 ② 개인정보 동의서 ③ 사업자등록증 사본 ④ 공장등록증 ( 제조공장 해외 소재시) ⑤ 추가서류 (아래참조)
※ 추가서류
추가서류	일반 자전거	1) 추가 시험 (별도)
		① 브레이크 석면시험 : 180,000원 * 앞/뒤 브레이크가 상이한 경우 : 230,000	KCL 건축유해성센터 031-389-9105
		② 리플렉터(리어/사이드/페달) 시험 : 106,000원	KCL 산업융합센터 032-728-5580
		2) 제출 시 유의사항 - 허브너트 조임토크 제시 / 벨· 전조등· 반사경 (패탈/후방/측방) 부착
	전기 자전거	1) 추가 제출서류
		① 배터리인증서(KC) ② 충전기인증서(KC)	시험기관(KTL,KTC )
		③ 모터 시험성적서 - 전항목: 모터 / 컨트롤러 / 구동계(스로틀) - 시험기간 (3주) *지그제작기간 별도	KCL 레저용품센터 박주성 주임연구원 (02-2120-2637)
		2) 추가시험(별도)
		① 브레이크 석면시험 : 180,000원 * 앞/뒤 브레이크가 상이한 경우 : 230,000	KCL 건축유해성센터 031-389-9105
		② 리플렉터(리어/사이드/페달) 시험 : 106,000원	KCL 산업융합센터 032-728-5580
		3) 제출 시 유의사항 - 허브너트 조임토크 제시 / 벨· 전조등· 반사경 (패탈/후방/측방) 부착

접수번호
접수일자

안전확인 검사 신청서

처리기간

별도 규정에 따름

수 수 료

별도 규정에 따름

신청인

회사명

사업자등록번호

대표자

전자우편/휴대폰 번호

주소

전화번호/팩스번호

제조업자	회사명 (해외제조일 경우 영문_대문자 기재)	사업자등록번호
	대표자	전자우편
	주소 (해외제조일 경우 영문_대문자 기재)	전화번호/팩스번호

안전확인

대상제품

제품명

이륜자전거 / 전기자전거(일반용) /  전기자전거(산악용) 중 택 1

기본모델명(파생모델명)

제조국명

안전기준상의 모델구분

사용연령

(예: 성인용, 만14세 이상)

추가확인사항

「전기용품 및 생활용품 안전관리법」 제15조제1항 및 동법 시행규칙 제26조에 따라 위와 같이      안전확인 검사를 신청합니다.

년     월     일

신청인

(서명 또는 인)

한국건설생활환경시험연구원장  귀하

첨부서류

1. 사업자등록증(신청인 및 제조업자) 사본 또는 이에 준하는 서류(동일한 제품을 제조하는 공장이 둘 이상인 경우에는 공장별로 첨부한다)

2. 제품 설명서(컬러사진 포함)

검사결과서 형태	□ KOLAS인정마크 사용 □ KOLAS인정마크 미사용 (해당 성적서에 대해 수요처에서 수용을 거부하거나, 받아들이지 않을 수 있음)
수령방법 (택1)	□ 디지털성적서(전자지갑) □ 방문수령 □ 우편발송 (주소/수령자 : )
검사 후 시료처리	□ 전부 폐기 (※확인(서명) : ) □ 반환 → □ 직접 수령, □ 택배 발송(착불) (주소/수령자 : )
전자세금계산서 발급관련정보	성명 :	휴대폰번호 :
	E-mail :
확인 : (서명)

※ 검사품목에 따라 상기내용을 포함하여 변경활용 가능

양식IQP-06-01-01(2)

제품 설명서
제품명			제조업자 회사명	(해외제조일 경우 영문_대문자 기재)
기본모델명 (파생모델명)	국내 출고 모델명		제조국명	(해외제조일 경우 영문_대문자 기재)
제품설명 (※모델의 구분을 포함한 제품의 상세사양/정보)	( 해당 제품의 사용설명 기입 )
제 품 사 진
실제 보내주신 제품과 동일한 사진으로 첨부 ( 색상 확인을 위하여 칼라사진 필요 )
안전확인 신고를 위한 검사 신청시 신청서에 기재한 제조국명, 제조업체명, 기본모델명 등은 신청서 및 제품설명서에 기재된 내용과 같음을 확인합니다. 만일, 위 사실에 허위가 있을 경우에는 신청인 당사가 이에 대한 모든 책임을 질 것을 확인합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
한국건설생활환경시험연구원장 귀하
양식IQP-06-01-02(0)

* 신청인(의뢰처)과 세금계산서 발행처(매출처)가 다를 경우 동의서를 각각 작성하여야 합니다.

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

(재)한국건설생활환경시험연구원(이하“연구원”이라 한다)은 접수·상담을 위하여 아래와 같이 개인정보를

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제공 목적	제공 항목	보유기간
관련법령에 따른 인증기관 및 정부기관 자료 제공 요청 시	성명, 주소, 전자우편주소, 휴대전화번호, 회사명	1년

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(해당 시) 고유식별정보 처리 내역

해당하는 경우에만 개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 법령상 의무를 준수하기 위하여

아래와 같이 개인정보를 수집‧이용합니다.

항 목	수 집 목 적	수집근거
주민등록번호	공급받는자가 사업자가 아닌 경우 세금계산서 발급	부가가치세법제 32조

20   년    월    일                      성명                      (서명 또는 인)

(재)한국건설생활환경시험연구원 귀중